Pieczęć Zgłaszającego:							Data zgłoszenia: .................................................

KARTA ZGŁOSZENIA DO ELEKTROTERAPII ZAAWANSOWANEJ	

PACJENT______________________________________________        Wiek_____L         płeć K / M   

PESEL ___________________________Telefon kontaktowy (pacjent): _________________________

I: Rodzaj zabiegu hybrydowego

□  wszczepienie / wymiana podskórnego ICD: S-ICD
□  wszczepienie bezelektrodowego stymulatora serca: LLPM
□  przezżylna ekstrakcja układu stymulującego: TLE 
□  stymulacja fizjologiczna (pęczka Hisa/lewej odnogi pęczka Hisa): CSP 

II: Istotne dane kliniczne:

□   czasowa stymulacja         □   stymulatorozależność            □   antykoagulacja          □   proteza mechaniczna zastawki       
□    GFR < 30 ml/min            □   dializoterapia            □   wentylacja mechaniczna       □   koagulopatia        
□    uczulenie na jod       □    uczulenie na lidokainę       □   zespól otępienny          □  wyniszczenie      □   BMI > 35 kg/m2     
□    leczenie onkologiczne          □  immunosupresja          □   aktywny stan zapalny     □   WIRUSY (+)       	

UWAGI LEKARZA ZGŁASZAJĄCEGO:

Podpis lekarza zgłaszającego .....................................................................

	       Kontakt do Lekarza: ................................................................................